Überblick:
Die Kostenerstattung für lokalisierte Zytostatika-Behandlungen in Gestalt von Chemoembolisationen bzw. -perfusionen durch die Gesetzliche Krankenversicherung ist ein umstrittenes Thema:
Da die vergleichsweise neue Behandlungsmethode (noch) keinen Eingang in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung gefunden hat, wird die Übernahme oft mit dem Argument abgelehnt, es handele sich um eine Methode außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung, für welche (per se) keine Erstattungspflicht bestünde.
Hierbei wird jedoch übersehen, dass nach der Vorschrift des § 2 Abs. 1a SGB V die Gesetzliche Krankenversicherung unter bestimmten (Notstands-)Voraussetzungen auch für Methoden außerhalb des Leistungskataloges erstattungspflichtig ist.
Sachverhalt:
In einem solchen Fall wandte sich kürzlich ein Mandant an mich, der bei seiner Gesetzlichen Krankenversicherung, der Techniker Krankenkasse, die Erstattung für eine Chemoembolisation beantragt hatte.
Die TK hatte die Kostenerstattung mit Bescheid vom 24. April 2020 abgelehnt und zur Begründung darauf verwiesen, dass es sich bei der Chemoembolisation um eine Methode außerhalb des Leistungskataloges handele, eine Erstattung somit ausscheide.
Ich habe gegen den leistungsablehnenden Bescheid Widerspruch eingelegt und unter Auseinandersetzung mit den medizinischen Befunden des Mandanten und den wissenschaftlichen Arbeiten zur Chemoembolisation dargelegt, dass die Voraussetzungen des § 2 Abs. 1a SGB V für eine außervertragliche Versorgung vorliegen; insbesondere war dem Mandanten aus meiner Sicht aufgrund der schwerwiegenden Nebenwirkungen keine weitere systemische Chemotherapie mehr zumutbar.
Auf meinen Widerspruch nahm die TK dann mit abgebildetem Schreiben vom 01. Juli 2020 ihre ablehnende Entscheidung zurück und erklärte im Rahmen einer individuellen Einzelfallentscheidung die Kostenübernahme für zunächst drei Zyklen einer regionalen Chemoperfusion mit Okklusion und Embolisation.