Die Herausforderung:
Moderne Immuntherapien gehören in der Onkologie längst zum Alltag. Trotzdem erleben Patienten immer wieder, dass ihre Krankenversicherung eine dringend empfohlene Behandlung ablehnt.
Besonders oft trifft es Arzneimittel wie Keytruda (Pembrolizumab), wenn sie außerhalb der konkret zugelassenen Anwendung eingesetzt werden sollen. Private Krankenversicherungen bestreiten dann gern die medizinische Notwendigkeit und verweisen auf zugelassene Alternativen, auch wenn diese für den einzelnen Patienten gar nicht gleich gut geeignet sind.
Hinzu kommen Jahrestherapiekosten im sechsstelligen Bereich. Wer die Behandlung nicht aus eigener Tasche vorfinanzieren kann, verliert ohne Kostenzusage im Ergebnis oft wertvolle Zeit.
Der Fall:
Bei meinem Mandanten war ein Rezidiv eines Magenkarzinoms am Bauchfell festgestellt worden.
Zwei Befunde prägten die Lage:
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Genetisch gesichertes Lynch-Syndrom (MLH1-Mutation): Der Tumor wies eine hohe Mutationslast auf. Nach ärztlicher Einschätzung sprach diese Tumorbiologie für ein besonders gutes Ansprechen auf eine Immuntherapie.
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DPD-Mangel: Bei der vorgesehenen Standardtherapie mit 5-FU war deshalb mit einem erheblich erhöhten Risiko schwerer Nebenwirkungen zu rechnen.
Der behandelnde Chefarzt empfahl daher eine Behandlung mit Pembrolizumab. Die vorgesehene Immunchemotherapie aus Nivolumab, einem Platinpräparat und 5-FU hielt er für diesen Patienten nicht für den besseren Weg.
Die private Krankenversicherung, die Continentale, lehnte die Kostenübernahme zunächst ab. Sie stützte sich auf ein Gutachten und verwies auf zugelassene Therapiealternativen.
Die Herangehensweise:
In der privaten Krankenversicherung gibt es keinen pauschalen Ausschluss für Off-Label-Therapien. Maßgeblich ist, ob die Behandlung nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war.
Deshalb habe ich den Streit bewusst vom Arzneimittel weg und auf den konkreten Patienten gelenkt. Im Mittelpunkt standen vier Fragen:
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Welche genetischen Besonderheiten weist der Tumor auf?
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Welche konkrete Aussicht auf ein Ansprechen auf die Immuntherapie folgt daraus?
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Welches Nebenwirkungsrisiko birgt die 5-FU-haltige Standardtherapie gerade für diesen Patienten?
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Sind die zugelassenen Alternativen für ihn tatsächlich gleich geeignet?
Ich habe außerdem einen weiteren Arztbrief vom 5. April 2023 eingeholt und vorgelegt. Die Versicherung nahm die Prüfung daraufhin erneut auf und beauftragte einen zweiten Gutachter.
Das Ergebnis: Kostenzusage
Nach Auswertung der nachgereichten Unterlagen sah die Continentale den erforderlichen Wirksamkeitsnachweis als erbracht an und erteilte eine Kostenzusage für die Behandlung mit Keytruda für sechs Monate. Sie nannte die Behandlung ausdrücklich einen individuellen Behandlungsversuch.
Für eine Fortsetzung über diesen Zeitraum hinaus verlangt die Versicherung einen Verlängerungsantrag. Er muss Angaben zum bisherigen Therapieerfolg, zur weiteren Planung und zur Dosierung enthalten.
Die medizinisch begründete Immuntherapie konnte damit zeitnah beginnen, ohne gerichtliches Verfahren.
Fazit:
Eine erste Ablehnung ist nicht das letzte Wort. Dieser Fall zeigt, dass sich auch bei Keytruda und anderen Checkpoint-Inhibitoren eine Kostenübernahme durch die private Krankenversicherung erreichen lässt. Entscheidend ist, die persönliche Krankheits- und Risikosituation medizinisch genau aufzuarbeiten und rechtlich zuzuspitzen.
Gerade bei Krebserkrankungen können genetische Besonderheiten des Tumors und ein erhöhtes Risiko der Standardtherapie den Ausschlag geben.
Eine befristete Zusage für einen individuellen Behandlungsversuch bedeutet zwar keine allgemeine Anerkennung von Keytruda für vergleichbare Fälle. Sie zeigt aber, wie viel eine überzeugende, auf den einzelnen Patienten bezogene Begründung bewirken kann, und zwar schon bei der erneuten Prüfung durch den Versicherer.