Im Juni 2023 hat erstmals auch ein Landessozialgericht die Erstattungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung hinsichtlich des Checkpoint-Inhibitors Pembrolizumab bestätigt.
Sachverhalt:
Bei meinem Mandanten musste ein in die Leber metastasiertes Kolon-Ca festgestellt werden, welches zunächst operativ entfernt und sodann durch insgesamt vier Zyklen einer Palliativen Chemotherapie stabilisiert werden konnte.
Allerdings kam es bereits vier Kalendermonate nach Abschluss der zytostatischen Behandlung zu einem erneuten Progress, dem im Wege einer weiteren systemischen Zytostase entgegengetreten wurde.
Auch diese konnte jedoch eine weitere Metastasierung (in die Leber) nicht verhindern.
Insgesamt lag somit folgende Konstellation vor:
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- Die – intensiv durchgeführte – konventionelle Behandlung konnte eine Progression der Erkrankung nicht aufhalten.
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- Der Antragsteller befand sich in einer metastasierten Situation.
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- Für die systemische Therapie eines metastasierten Kolonkarzinoms existierte keine standardisierte Empfehlung (diskutiert werden in der medizinischen Wissenschaft derzeit sowohl „klassische“ Zytostatika wie Carboplatin und Paclitaxel als auch die neueren – wirksameren, selektiveren und deutlich nebenwirkungsärmeren – Checkpoint-Inhibitoren).
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- Mein Mandant wies jeweils einen sehr hohen „CP“– und „TP-Score“ auf (ein in der medizinischen Wissenschaft allgemein anerkanntes, wichtiges Selektionskriterium für Patienten, die bei bestimmten Karzinomen in besonderem Maße von der Anwendung sog. Checkpoint-Inhibitoren profitieren können).
Vor diesem Hintergrund empfahl das behandelnde onkologische Schwerpunktzentrum eine Gabe des Arzneistoffes Pembrolizumab.
Kostenantrag bei der Krankenversicherung