Die Herausforderung:
Wenn die Standardtherapie versagt oder nicht vertragen wird, empfehlen spezialisierte Zentren häufig innovative, lokal wirkende Verfahren. Dazu gehören etwa die Chemoembolisation (TACE), die intraarterielle Chemoperfusion oder die Mikrowellenablation von Lebermetastasen.
Gesetzliche Krankenkassen lehnen die Kostenübernahme in solchen Fällen oft reflexartig ab. Ihre Begründung folgt fast immer demselben Muster:
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Die Methode sei vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) für die ambulante Versorgung nicht positiv bewertet.
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Es gebe noch Standardtherapien.
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Notfalls komme eine stationäre Behandlung in Betracht.
Für schwer kranke Menschen bedeutet das: Zur Erkrankung kommt ein Streit mit der eigenen Krankenkasse hinzu, und zwar genau dann, wenn Zeit und Kraft am knappsten sind.
Der Fall:
Mein Mandant litt an einem fortgeschrittenen Pankreaskarzinom mit Metastasen in der Leber. Die systemische Chemotherapie musste wegen erheblicher Unverträglichkeiten abgebrochen werden. Die Erkrankung ließ sich damit nicht ausreichend kontrollieren.
Die behandelnden Ärzte empfahlen zunächst eine intraarterielle Chemoperfusion und Chemoembolisation, also eine Behandlung, die das Medikament gezielt über die Blutgefäße an die Leber heranführt. Später rieten sie zu einer Mikrowellenablation, um die verbliebenen Lebermetastasen lokal zu zerstören.
Die Krankenkasse lehnte beide Behandlungen ab. Es folgten zwei Verfahren vor dem Sozialgericht.
Die Herangehensweise:
Maßgeblich ist hier § 2 Abs. 1a SGB V, der sogenannte Nikolausbeschluss des Bundesverfassungsgerichts, der inzwischen im Gesetz steht. Bei einer lebensbedrohlichen Erkrankung haben Versicherte danach auch Anspruch auf eine Behandlung, die noch nicht dem allgemein anerkannten Standard entspricht. Dafür müssen zwei Voraussetzungen vorliegen:
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Eine allgemein anerkannte Standardtherapie steht nicht zur Verfügung, und zwar nicht abstrakt, sondern für diesen Patienten.
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Die begehrte Behandlung bietet eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf.
Deshalb habe ich die Diskussion konsequent von der Methode weg und auf den konkreten Patienten gelenkt:
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Keine geeignete Standardtherapie mehr: Die Chemotherapie war an Unverträglichkeiten gescheitert. Die theoretisch verfügbaren Alternativen waren für meinen Mandanten keine gleich geeignete Option.
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Begründete Erfolgsaussicht: Die behandelnden Ärzte hatten nachvollziehbar dargelegt, warum gerade die regionale Therapie und später die Ablation den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen konnten.
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Fehlende G-BA-Bewertung kein Ausschluss: § 2 Abs. 1a SGB V gilt gerade für Methoden, die das allgemeine Anerkennungsverfahren noch nicht durchlaufen haben. Das Fehlen einer positiven Empfehlung kann deshalb nicht allein zur Ablehnung führen.
Das Ergebnis: zwei Vergleiche, jeweils 50 Prozent der Behandlungskosten
Beide Verfahren endeten mit einem Vergleich. Die Krankenkasse übernahm jeweils die Hälfte der Behandlungskosten.
Ein Vergleich ist in solchen Verfahren oft die wirtschaftlich vernünftigste Lösung. Die Alternative sind medizinische Sachverständigengutachten und Verfahren, die sich über Jahre hinziehen. Mein Mandant erhielt dagegen zeitnah einen erheblichen Teil der Kosten erstattet, ohne das Risiko eines langen Rechtsstreits.
Fazit:
Die Fälle zeigen, dass eine fehlende G-BA-Empfehlung und der Hinweis auf Standardtherapien nicht das letzte Wort sind. Entscheidend sind:
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die konkrete Erkrankung,
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der bisherige Therapieverlauf,
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die Verträglichkeit und der Erfolg der Standardbehandlung,
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die individuelle medizinische Erfolgsaussicht der empfohlenen Behandlung.
Die beiden Vergleiche sind keine allgemeine Entscheidung darüber, ob Chemoembolisation oder Mikrowellenablation erstattungsfähig sind. Sie zeigen aber: Wer die medizinische Ausnahmesituation und die konkrete Behandlungsperspektive präzise und nachvollziehbar darlegt, kann auch gegen eine zunächst ablehnende Krankenkasse eine Kostenübernahme durchsetzen, hier sogar zweimal.