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Protonen-Bestrahlung im RPTC München: Siemens Betriebskrankenkasse lenkt im gerichtlichen Verfahren ein und übernimmt Behandlungskosten (04/2015):

1.
Bei dem bei der Siemens Betriebskrankenkasse (SBK) gesetzlich versicherten Mandanten wurde ein Prostatakarzinom diagnostiziert.

Nach vollständiger operativer Entfernung der Prostata kam es zu einem Anstieg des so genannten prostataspezifischen Antigens („PSA-Wert“), eines Verlaufsmarkers zur labordiagnostischen Kontrolle der Rezidiventwicklung.

Aufgrund des ansteigenden PSA-Wertes unterzog sich der Mandant einer medikamentösen - antihormonellen - Therapie nach den einschlägigen Leitlinien. Die Medikation musste jedoch aufgrund diverser Unverträglichkeiten abgesetzt werden. 

Da die Standardmethoden eine Progression nicht aufhalten konnten und die einschlägige Diagnostik überdies auf ein Lokalrezidiv hinwies, unterzog sich der Mandant auf die Empfehlung seiner behandelnden Ärzte einer Lokaltherapie in Gestalt einer protonentherapeutische Bestrahlung im RINNECKER PROTON THERAPY CENTER in München. 

Vereinfacht handelt es sich um eine Therapie mit besonders scharf gebündelten Protonenstrahlen, mit der kleine und große Tumorvolumina sehr exakt erfasst werden können. Aufgrund der physikalischen Eigenarten von Protonenstrahlen kann die Dosis außerhalb des (Tumor-)Zielgebietes deutlich geringer gehalten werden als mit der herkömmlichen Strahlentherapie. Die Belastung des gesunden Gewebes hierdurch erheblich – in der Regel um ca. zwei Drittel – vermindert.

2.
Die beantragte Kostenerstattung wurde von der gesetzlichen Krankenversicherung mit der Begründung abgelehnt, die begehrte Therapie sei (mangels positiver Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss) noch nicht Bestandteil des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung.

3.  
Die Kanzlei erhob Klage bei dem zuständigen Sozialgericht München. Der Anspruch wurde im Wesentlichen begründet mit:  

  • versorgungsvertraglichen Aspekten und Aspekten des Vertrauensschutzes
  • dem rechtsdogmatischen Hinweis auf den (teil-)stationären Charakter der 
    Protonen-Behandlung (kein sog. Verbot mit Erlaubnisvorbehalt)
  • den Notstandsgesichtspunkten des § 2 Abs. 1a SGB V
    („Nikolaus-Rechtsprechung“). 

Im Rahmen des (immerhin seit Juni 2013 währenden) gerichtlichen Verfahrens erkannte die Siemens Betriebskrankenkasse mit Schreiben vom 30. März 2015 den geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch in Höhe von 17.952,59 Euro an (SozG München, S 29 KR 710/13). 

Stand: April 2015