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TACE-Erstattung nach erfolgreichem Widerspruchsverfahren: Gesetzliche Krankenversicherung erstattet transarterielle Chemoembolisation (09/2012)

1. Sachverhalt
Bei der Mandantin wurde ein hepatozelluläres Karzinom mit Knochenmetastasen diagnostiziert. Die leitliniengerechte Strahlentherapie musste aufgrund einer Unverträglichkeit gegen das benutzte Kontrastmittel abgebrochen werden. Die im Anschluss begonnene Chemotherapie musste wegen zu starker Nebenwirkungen abgebrochen werden.

Die Patientin entschloss sich, da die behandelnde Klinik sie als „austherapiert“ entließ, zu einer transarteriellen Chemoembolisation (TACE) in Kombination mit einer hyperthermischen Behandlung. 

Bereits nach einigen Embolisationen hatten sich die Leberwerte der Mandantin erheblich verbessert; die im Verlauf erhobene bildgebende Diagnostik dokumentierte einen deutlichen Rückgang der Metastasen.

 

2. Verfahren
Die beantragte Kostenübernahme wurde von der Gesetzlichen Krankenversicherung abgelehnt: Die TACE sei noch nicht in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen; die Voraussetzungen für eine außervertragsärztliche Leistung lägen mangels ausgeschöpftem Leistungskatalog (noch) nicht vor.

Die Kanzlei beantragte daraufhin den Erlass einer einstweiligen Anordnung und begründete in diesem Zusammenhang ausführlich das Vorliegen einer Leistungspflicht auch für solche Methoden, die noch nicht zum „allgemein anerkannten Standard“ gehören. Im Verlauf des Eilverfahrens konnte die Krankenversicherung zu einer vergleichsweisen Einigung des Rechtsstreites bewegt werden, nach welcher die Kosten für 2 x 10 Zyklen TACE übernommen wurden.

Stand: September 2012